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Le paludisme à P. vivax : les défis de l'élimination du paludisme

18 July 2017

 Les programmes nationaux de lutte contre le paludisme ont par le passé donné la priorité à l'endiguement du paludisme à Plasmodium falciparum car cette forme de paludisme est considérée comme la plus pathogène et s’est montrée plus facile à détecter et à traiter. Cependant, alors que de nombreux pays progressent vers l'élimination du paludisme, il est maintenant impératif de concentrer plus de ressources sur la lutte contre le paludisme à P. vivax pour atteindre cet objectif majeur de santé publique.

Présentation de Plasmodium vivax

Plasmodium vivax est la forme de parasite du paludisme la moins étudiée ; elle infecte pourtant plus de 20 millions de personnes chaque année. La plupart de ces cas sont concentrés dans la région Asie-Pacifique où plus de 2,2 milliards de personnes courent le risque d'être infectées. Les programmes nationaux de lutte contre le paludisme ont par le passé donné la priorité à l'endiguement du paludisme à Plasmodium falciparum car cette forme de paludisme est considérée comme la plus pathogène et s’est montrée plus facile à détecter et à traiter. Cependant, alors que de nombreux pays progressent vers l'élimination du paludisme, il est maintenant impératif de concentrer plus de ressources sur la lutte contre le paludisme à P. vivax pour atteindre cet objectif majeur de santé publique.

Les défis actuels de la lutte contre le paludisme à P. vivax

Les parasites P. vivax peuvent rester dormants dans le foie pendant plusieurs mois voire un an ou plus. Lorsque ces parasites dormants sont réactivés, ils peuvent provoquer des rechutes de maladie fébrile. À cause de cela, pour traiter le paludisme à P. vivax, il faut associer des médicaments actifs contre les stades sanguins du parasite et contre les stades dormants dans le foie. La primaquine est actuellement le seul médicament homologué qui cible le stade hépatique du cycle de vie du parasite. Cependant, l'utilisation généralisée de la primaquine est limitée par une affection génétique, une déficience de l'enzyme glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), qui peut toucher jusqu’à 40 % de certaines populations, qui augmente le risque d’éclatement des globules rouges.

En raison de l'absence de diagnostics fiables, il est difficile de confirmer la déficience en G6PD dans les populations de patients et par conséquent l’ampleur de la toxicité potentielle des médicaments. En conséquence, les cliniciens prescrivent la primaquine de manière irrégulière, même lorsque les politiques nationales recommandent son utilisation. En outre, la primaquine est prescrite pendant 7 à 14 jours et il est à craindre qu’une adhésion thérapeutique partielle réduise l'efficacité de la prévention de la rechute à partir du stade hépatique.

Non seulement le traitement de P. vivax doit conduire à l’élimination du stade hépatique dormant du parasite, il exige également la destruction du stade sanguin. La résistance aux médicaments a obligé la plupart des pays où le paludisme est endémique à abandonner la chloroquine pour le traitement des stades sanguins de P. falciparum, bien qu’elle reste le médicament de choix pour lutter contre P. vivax. Cette stratégie est maintenant sous la menace de l'apparition et de la propagation de parasites P. vivax résistants à la chloroquine, désormais présents dans de nombreuses régions endémiques. Plusieurs pays sont en train de changer leur politique nationale concernant la thérapie combinée à base d'artémisinine pour P. falciparum et P. vivax.

Une récente étude publiée dans PLoS Medicine, dirigée par Menzies School of Health Research, Darwin, Australie, US President’s Malaria Initiative et ICAP Columbia University’s Mailman School of Public Health, Addis Ababa, a constaté que l'ajout de la primaquine au traitement contre P. vivax en Éthiopie diminuait le risque de récurrence du paludisme.

Projets et collaborations pour lutter contre le paludisme à P. vivax

Au cours des dernières années, la portée scientifique du travail de WWARN a évolué pour mettre davantage l'accent sur l'amélioration du traitement du paludisme à P. vivax. L’équipe met en place actuellement deux groupes d’étude collaboratifs associés. Le groupe d'étude sur la récurrence de P. vivax vise à déterminer les facteurs de risque qui conduisent à la récurrence de P. vivax, tels que la dose de chloroquine et la co-administration de primaquine. Le groupe d'étude Anémie et P. vivax définira les effets hématologiques de l'infection à P. vivax, avec et sans primaquine. Ensemble, ces deux projets devraient fournir suffisamment de données probantes pour orienter la politique de traitement et améliorer les stratégies de traitement du paludisme à P. vivax.

Comme le profil de résistance de P. vivax est moins bien défini que celui de P. falciparum, les collaborateurs de WWARN, Dr Marcus Lacerda et Dr Wuelton Monteiro du FMT-HVD (Doctor Heitor Vieira Dourado Foundation for Tropical Medicine), Brésil, examinent la possibilité d'identifier des marqueurs moléculaires associés à la résistance à P. vivax. L'équipe espère estimer l'expression des marqueurs pvcrt et pvmdr1 dans des isolats de P. vivax distincts, provenant de sites en Amazonie brésilienne et en Guyane française, et les comparer aux échecs cliniques pour valider les marqueurs. Les marqueurs d’identification de la résistance de P. vivax permettront d’identifier les régions les plus à risque de résistance et de mettre en œuvre des stratégies permettant de maintenir l'efficacité des traitements existants.

WWARN a également lancé cette année un outil interactif qui résume les essais cliniques qui ont porté sur les médicaments contre le paludisme à P. vivax dans le monde entier. Cet outil, Vivax Surveyor, fournit une visualisation claire et normalisée de tous les essais cliniques menés à ce jour sur P. vivax afin de donner aux organisations internationales, régionales et nationales toutes les informations leur permettant de savoir où et comment concentrer leurs efforts, et afin de mieux comprendre la propagation et l'émergence des parasites P. vivax résistants à la chloroquine. Cet outil s'appuie sur une revue systématique de la littérature qui a évalué l'ampleur de la résistance de P. vivax à la chloroquine et les différentes méthodologies utilisées pour quantifier l'efficacité thérapeutique, revue qui a été publiée dans The Lancet Infectious Diseases en 2015.

Le Malaria Atlas Project (MAP), qui collabore avec WWARN, travaille sur la cartographie des populations exposées à un risque d’infection à P. vivax et à un risque hémolytique associé en cas de déficience en G6PD. Ce projet de cartographie permettra d'obtenir des estimations de la charge mondiale du paludisme à P. vivax et de montrer comment le fardeau clinique de P. vivax varie à la fois dans l'espace et le temps en générant des cartes au niveau pixel des années 2000 à 2016. Contrairement à P. falciparum en Afrique, il n'y a pas la même richesse de données d'enquête transversales sur les taux de parasites. Aussi, de nouvelles méthodes, en cours d’élaboration, tirent parti de données de surveillance de routine plus largement disponibles dans les régions endémiques à P. vivax.

Le réseau Asia-Pacific Malaria Elimination Network (APMEN) est à l'avant-garde de la lutte contre le paludisme à vivax dans toute l'Asie. Le réseau soutient la recherche et les activités de sensibilisation pour faire face au défi que représente la lutte contre le paludisme à vivax. Pour cela, ils examinent les preuves existantes à l’appui de traitements et de diagnostics de surveillance efficaces, ils identifient les principales lacunes dans nos connaissances et les priorités, et ils mettent en place un processus pour traduire les données probantes pertinentes en mesures politiques et en programmes pratiques.

Le MAP et le groupe de travail Vivax de l'APMEN vont bientôt entreprendre un projet de collaboration pour mettre à jour la base de données de MAP concernant les enquêtes sur la déficience en G6PD et la rendre disponible par le biais d'un portail d’accès en ligne. La mise à jour de la base de données permettra également d’actualiser la prévalence des déficiences en G6PD et les cartes des variants et offrira la possibilité de comparer la prévalence des déficiences en G6PD mesurée chez les patients atteints de paludisme à celle des personnes en bonne santé.

Quelle est la prochaine étape pour P. vivax ?

Les efforts d'élimination se sont intensifiés au cours des dernières années dans de nombreuses régions endémiques. Le paludisme à vivax est maintenant la principale cause de transmission du paludisme en dehors de l'Afrique et il est donc essentiel qu'il reçoive l'attention politique et les ressources adéquates.

Publications connexes :

  • Commons, RJ et al. (2017). “The Vivax Surveyor: online mapping database for Plasmodium vivax clinical trials.” International Journal for Parasitology: Drugs and Drug Resistance. Volume 7, Issue 2, 2017, Pages 181–190. http://doi.org/10.1016/j.ijpddr.2017.03.003
  • Price RN, von Seidlein L, Valecha N, et al. The global extent of chloroquine resistant plasmodium vivax: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious DiseasesDOI S1473-3099(14)70855-2 
  • Tesfay Abreha, Jimee Hwang, Kamala Thriemer et al.  'Comparison of artemether-lumefantrine and chloroquine with and without primaquine for the treatment of Plasmodium vivax infection in Ethiopia: A randomized controlled trial'. Plos Medicine (2017). Doi: 10.1371/journal.pmed.1002299