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Samburu pregant African woman

Amélioration du traitement contre le paludisme pendant la grossesse

28 October 2014

Le paludisme pendant la grossesse peut avoir des conséquences désastreuses pour la mère et l'enfant à naître. Pour réduire ces risques en Afrique subsaharienne, où 32 millions de femmes tombent enceintes chaque année, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande l'utilisation du traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg). La stratégie s'est avérée très efficace pour réduire l'anémie maternelle, le nombre de nouveau-nés de faible poids et de décès néonataux.

La sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est actuellement le seul médicament antipaludique recommandé dans le cadre d'un TPIg. Cependant, des niveaux élevés de résistance à ce médicament dans certaines régions d'Afrique menacent désormais l'efficacité de ce traitement.

En Afrique, 37 pays utilisent actuellement le TPIg à base de SP ; l'augmentation de la résistance à la SP a poussé les pays endémiques à demander à l'OMS de nouvelles directives sur l'efficacité des TPIg dans les zones de résistance.

Pour aider l'OMS à concevoir un outil moléculaire permettant d'orienter les politiques relatives au TPIg, les partenaires du consortium Malaria in Pregnancy (MiP)* et WWARN ont travaillé ensemble afin d'évaluer l'impact de la résistance à la SP sur l'efficacité du TPIg à réduire le risque de faible poids à la naissance.

Des données issues de 42 000 naissances, enregistrées dans des études d'observation, des essais randomisés et des enquêtes auprès des ménages, ont été combinées avec des données sur les marqueurs moléculaires de la résistance à la SP contenues dans la première base de données Molecular Surveyor de WWARN. En outre, ont été ajoutées les données moléculaires prospectives du laboratoire du professeur Steve Meshnick, de l'université de Caroline du Nord aux États-Unis.**

La méta-analyse a montré une tendance claire et significative vers une moindre efficacité des TPIg lorsque la résistance à la SP augmente. L'efficacité oscille entre une réduction de 30 % du risque de faible poids à la naissance, dans les régions d'Afrique de l'Ouest où la résistance est faible, à une réduction de 8 % dans les zones à forte résistance. La réduction de 8 % s'est produite dans les zones d'Afrique orientale et australe où il y a une forte prévalence de Pfdhps-K540E (équivalent de l'haplotype quintuple pfdhps/dhfr), suggérant la persistance d'un effet bénéfique, bien que modeste et clairement beaucoup plus faible que dans les zones d'Afrique de l'Ouest affichant une faible résistance.

Toutefois, d'autres analyses ont montré que l'effet bénéfique de la SP n'était plus évident dans les zones « super résistantes »*** où la prévalence des parasites avec une mutation supplémentaire (Pfdhps-A581G, équivalent de l'haplotype « sextuple ») dépassait 10 %. Dans ces régions, le risque de faible poids à la naissance était le même chez les femmes ayant reçu de la SP et chez celles qui n'avaient pas bénéficié de ce traitement.

Ces analyses collaboratives ont conclu que le TPI à base de SP reste associé à une réduction des naissances à faible poids jusqu'à des niveaux très élevés de résistance du parasite, mais que l'efficacité est compromise une fois que la prévalence de l'haplotype sextuple super résistant dépasse 10 %. L'étude a également montré que les outils moléculaires permettant d'orienter les décisions politiques, combinés aux données cliniques, sont potentiellement utiles pour guider la mise en œuvre des TPI à base de SP.

Le professeur Feiko ter Kuile, de la Liverpool School of Tropical Medicine et principal auteur, explique que « ces nouvelles données sont très utiles. On s'attendait bien sûr à ce que la résistance à la SP diminue l'effet du TPIg. Cependant, son impact réel n'était pas clair et on ne connaissait pas les niveaux au-delà desquels l'efficacité serait compromise au point d'obliger les pays à envisager d'autres traitements. Heureusement, les parasites super résistants restent relativement rares pour l'instant, ce qui laisse aux pays du temps pour se préparer à passer à de nouveaux traitements ».

Mais quelles sont les autres stratégies disponibles ? Actuellement, des essais réalisés par le consortium MiP explorent plusieurs traitements substitutifs qui pourraient remplacer les TPIg. Les essais « Intermittent Screen and treat (IST) » sont en voie d'achèvement et les résultats définitifs seront disponibles et partagés avec l'OMS et la communauté de lutte contre le paludisme à la mi-2015.

À ce jour, WWARN n'a pas encore recueilli ou rassemblé de manière systématique les données sur le traitement et la prévention du paludisme pendant la grossesse. WWARN souhaite travailler en étroite collaboration avec les partenaires du consortium MiP pour développer un module sur le paludisme au cours de la grossesse. Ces collaborations pourraient permettre que les infrastructures, bases de données et compétences pertinentes, concernant la résistance – inclus l'efficacité, l'innocuité, la tolérabilité et les propriétés pharmacocinétiques des antipaludiques pendant la grossesse – puissent être mieux intégrer avec les initiatives déployées par le réseau WWARN afin de fournir des données précieuses orientant les programmes et les politiques de traitement contre le paludisme.

*La Liverpool School of Tropical Medicine (LSTM) est le centre de coordination du consortium mondial de lutte contre le paludisme pendant la grossesse. Il comprend 47 institutions partenaires réparties dans 31 pays à travers le monde qui sont engagées dans un programme commun de recherche visant à mieux contrôler le paludisme pendant la grossesse.

**Les analyses de résistance moléculaires ont été exécutées au laboratoire du professeur Steve Meshnick, dans le cadre de l'étude «IPTp-Mon study» (surveillance di TPIg) du consortium MiP menée par le Dr Meghna Desai de CDC-Kenya et Pr Feiko ter Kuile de LSTM.

***La super résistance a été définie pour la première fois par Cally Roper, maître de conférence à la London School of Hygiene & Tropical Medicine et contributrice au développement de l'outil dhps 540E Molecular Surveyor