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Suivre la résistance aux antipaludiques chez le Plasmodium vivax

10 July 2012

Alors que les efforts pour traiter le Plasmodium falciparum sont de plus en plus fructueux, il semblerait que la proportion des cas de P vivax est en train d’augmenter. D’après les estimations du Malaria Atlas Project (MAP), environ 2.85 milliards de personnes seraient à risque de contracter la maladie en 2009.1 Bien que moins mortel que P falciparum, P vivax est tout de même une cause importante de mortalité, en particulier chez les femmes et les enfants vivant dans les communautés les moins bien nanties avec un coût annuel net estimé entre 1.4 et 4 milliards de dollars. Malgré cette importante charge de morbidité, de 2007 à 2009 moins de 3.1% du financement mondial consacré à la recherche contre le paludisme a été investi dans la question du P vivax.2,3

Tandis que la plupart des pays où le paludisme est endémique ont opté pour des Thérapies combinées à base d’artémisinine (ACT) pour minimiser le risque de souches multirésistantes de P falciparum, la chloroquine demeure le traitement de première ligne de P vivax dans la plus grande partie du monde. Cette approche est néanmoins menacée par l’émergence et la propagation de souches du parasite qui seraient devenus résistantes à la chloroquine qui ont été documentées pour la première fois il y a plus de 20 ans en Papouasie-Nouvelle-Guinée.4 Nous avons maintenant des preuves que l’efficacité de la chloroquine contre P vivax est en déclin dans de nombreuses zones d’endémie et le pourcentage le plus important de parasites résistants a été retrouvé dans l’île de la Nouvelle Guinée.5,6

Contrairement à P falciparum, P vivax forme des hypnozoïtes. Ceux-ci restent dans le foie du patient et sont susceptibles d’être réactivés et d’initier des infections récurrentes au stade sanguin des mois après l’infection de départ. En raison de ce cycle de vie complexe, il est difficile de différencier ces rechutes de l’émergence d’une résistance aux médicaments.

Un nombre de groupes de recherche, y compris celui du Comité consultatif scientifique de WWARN auquel participe le Dr Marcelo Urbano Ferreira de l’Instituto de Ciencias Biomedicas de São Paulo, au Brésil, cherchent à identifier les marqueurs moléculaires pour différencier les souches de P vivax. Le laboratoire du Dr Ferreira normalise actuellement les marqueurs moléculaires afin d’aider les médecins à identifier les recrudescences de P vivax résultant d’un échec du traitement, qui présentent les mêmes génotypes de parasites retrouvés dans l’infection primaire. Ceci est différent des rechutes parasitaires ou des réinfections, qui peuvent être causées par des génotypes de parasites qui sont soit similaires ou différents.

Le Professeur Ric Price, Chef du Groupe scientifique clinique de WWARN, a souligné l’importance d’une alerte précoce : « Dans les années 1990, l’utilisation d’outils  rudimentaires – tels que des  études cliniques avec un suivi court et sans aucune analyse moléculaire - pour définir un P falciparum résistant aux médicaments entraîna des retards remarquables jusqu’à ce qu’on réalise l’étendue de la progression d’un paludisme résistant à la chloroquine. Nous ne pouvons pas nous permettre de commettre les mêmes erreurs, que ce soit avec P vivax ou pour la résistance à l’artémisinine. »

Dès le départ, WWARN a planifié une approche standardisée afin de regrouper et analyser les données cliniques des études de P falciparum. Le défi consistant à définir la résistance aux traitements chez P vivax est similaire mais requiert de s’adapter à la biologie du parasite.  Le Prof Price et le Dr Ferreira, ainsi que les grands experts dans leur milieu, sont en train de développer des protocoles et des analyses automatisées de l’efficacité afin de cartographier ce P vivax résistant sur WWARN Explorer.  

“Ces 60 dernières années, moins de 15% des études publiées ont évalué l’efficacité du traitement contre P vivax. Les chercheurs se doivent maintenant de combler cet écart, » a ajouté le Prof Price. La communauté de recherche contre le paludisme a décidé de relever le défi. Le fait de documenter la résistance à la chloroquine de haute qualité a eu pour conséquence que plusieurs pays changent leurs directives nationales et recommandent un traitement ACT à la fois pour P falciparum et P vivax.

Les 12 pays faisant partie du Asia Pacific Malaria Elimination Network (APMEN) ont identifié P vivax comme étant l’un des plus grands défis dans l’éradication du paludisme. WWARN travaille avec l’APMEN pour faciliter le développement d’études futures visant à rassembler de meilleures preuves pour optimiser le traitement de P vivax.   

WWARN a récemment nommé Lígia Gonçalves Scientifique de liaison pour l’Amérique latine, témoignant ainsi d’un désir d’intensifier ses activités dans la région. Basée à São Paulo avec le Dr Ferreira, le Dr Gonçalves coordonnera les activités WWARN dans la région notamment dans la zone sensible de P vivax en Amazonie occidentale, qui se concentre surtout au Brésil mais s’étend également à certaines parties du Pérou, de la Colombie et du Venezuela.

Étant sans doute la forme la plus répandue de paludisme et biologiquement unique,  P vivax risque de devenir l’un des défis les plus importants dans la lutte contre le paludisme. Riche de ses collaborateurs du monde entier, WWARN est en train de construire des ressources et des outils fondamentaux afin d’identifier et de suivre la résistance de P vivax aux antipaludéens.

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1 Guerra CA, Howes RE, Patil AP, Gething PW, Van Boeckel TP, et al. The International Limits and Population at Risk of Plasmodium vivax Transmission in 2009. PLoS Negl Trop Dis 2010; 4(8): e774. doi:10.1371/journal.pntd.0000774
2 Price RN, Tjitra E, Guerra CA, Yeung S, White NJ, Anstey NM. Vivax Malaria: Neglected and Not Benign. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2007; 77 (Suppl 6): 79–87.
3 Carlton JM, Sina BJ, Adams JH. Why Is Plasmodium vivax a Neglected Tropical Disease? PLoS Negl Trop Dis 2011; 5(6): e1160.
4 Rieckmann KH, Davis DR, Hutton DC. Plasmodium vivax resistance to chloroquine? Lancet. 1989; 2(8673):1183-4.
5 Price RN, Douglas NM, Anstey NM. New developments in Plasmodium vivax malaria: severe disease and the rise of chloroquine resistance. Current Opinion in Infectious Diseases. June 2009.
6 Douglas NM, NM Anstey, Angus BJ, Nosten F, Price RN. Artemisinin combination therapy for vivax malaria.  Lancet ID 2010; 10: 405–16.